Нейромышечная концепция в стоматологии. Исторический обзор. Взгляд из России.

На правах рукописи (август 2015 года)

Литературные источники почти 50-летней давности (№1) утверждали, что стоматологическое сообщество поделено на два лагеря, по-своему определяющих правильное соотношение между челюстями, зубными рядами, положениями суставных головок и состоянием мышц зубочелюстной системы.

Суставная, или мыщелковая теория, базируется на гнатологических аспектах: ось сустава, терминальные точки на зубных рядах, центральное соотношение. Нейромышечная концепция стоит в прямой оппозиции, отстаивая окклюзию, полученную при приведении мышц в состояние полного физиологического комфорта и свободном, индивидуальном движении нижней челюсти без каких либо ограничений.

В данной статье я не буду пытаться сравнивать различные направления в стоматологии, а предложу краткий исторический обзор развития Нейромышечной (НМ) теории, получившей начало в 60-70х годах прошлого столетия. По моему мнению, это может помочь разобраться в её первоисточниках и клинических деталях.

Нейромышечная Стоматология (NeuroMuscular Dentistry в английской аббревиатуре) получила своё современное название значительно позднее тех первых шагов, предпринятых американскими стоматологами в 1960-70е годы в поисках объяснения нейрорегуляции мышц зубочелюстной системы.

Бесспорно, одним из родоначальников современных подходов в НМ теории был известный американский специалист, врач-ортопед Бернард Дженкельсон( Bernard Jankelson). Дипломант Американского Общества Ортопедов он имел глубокие знания в гнатологии, преподавал. Всем хорошо известна Методика пришлифовывания окклюзионных контактов по Дженкельсону. Но со временем доктор Дженкельсон всё больше понимал недостатки «механистического подхода» многих гнатологических показателей того времени в диагностики и лечении. Он стал сомневаться в том, что суставная ось может служить константой. И почему следует полагаться на сустав, который двигается мышцами и, при этом, полностью игнорировать состояние этих самых мышц? Его научные поиски были направлены на изучение состояния мышц зубочелюстной системы, взаимное влияние мышц и зубных контактов, формирование «мышечной памяти» нейрогенного характера и других аспектов, связанных с работой мышечного комплекса. Дженкельсон понимал, что изучать работу мышц, её нейрорегуляторную функцию невозможно на гипсовых моделях или в артикуляторе. Так начался поиск необходимой исследовательской аппаратуры. Как он отмечал в своей статье от 1978 года: «новшества в науке всегда были вынуждены ждать развития и возможностей соответствующего оборудования, и достижения стоматологии в нейромышечной окклюзии не исключение». Работая над методикой пришлифовывания окклюзионных контактов, Б. Дженкельсон пришел к идее максимального исключения проприорецептивных реакций периодонта на движения мышц при смыкании в привычную окклюзию. Мышцы, как считал он, будут обязательно “искать” путь обойти преждевременные контакты при несбалансированной окклюзии, тем самым формировать вынужденную мышечную траекторию (память) движения. Если же исключить, “стереть память” привычного мышечного движения, то зубы будут натыкаться на первый, преждевременный окклюзионный контакт. Именно поиск решения этой задачи привел к электростимуляции мышц. Дженкельсон, искусственно стимулируя мышцы, хотел увидеть разницу между окклюзией вынужденной (привычной) и после электростимуляции. 

Электростимуляция уже широко использовалась в ежедневной практике неврологов, кардиологов и в других областях медицины. Но в стоматологической окклюзионной практике это были первые эксперименты. Протатипом будущего ТЭНСа( транскожного электронейростимулятора),стал прибор изготовленный знакомым инженером из компании Боинг. Начав работу с этим прибором, док. Дженкельсон пришел к удивительному открытию: после расслабления мышц зубочелюстной системы нижняя челюсть занимает исключительное, индивидуальное положение у каждого пациента. Он назвал это положение как RPM(rest position of the mandibular) или Позиция Расслабленной Нижней Челюсти. Дженкельсон отказался от своих первоначальных попыток решить проблемы окклюзии с помощью простого пришлифовывания контактов, так как положение RPM задавало новые вопросы. Так родился первый нейроэлектростимулятор для стоматологии. Первый ТЭНС J2 Myomonitor был разработан к 1969 году, первые статьи о его применении(№2,№3) и статьи, критикующие работу с ним, датируются 1973-1974 годах(№4,№5). Критика была направлена на то, что ТЭНС стимулирует напрямую только жевательные мышцы и не оказывает никакого расслабляющего эффекта на другие мышцы зубочелюстной системы. Эти высказывания были полностью опровергнуты и «разбиты» опубликованной статьёй в 1975 году(№6), где были предоставлены доказательства, что Миомонитор стимулирует 5ю и 7ю ветви черепных нервов, значит, воздействует на все группы мышц лица. Воздействуя на передачу импульсов из ядра ЦНС, Дженкельсон получал так называемое «стирание мышечной памяти».

Доктор Дженкельсон выработал все необходимые инструкции для работы с прибором, описал методику получения RPM позиции. После определения положения нижней челюсти врач мог выбрать тактику ортодонтического или ортопедического исправления окклюзии и лечения пациента в целом. Лечение по такой методике и получение в результате новых окклюзионных поверхностей Б. Дженкельсон назвал « Нейромышечной Окклюзией».

Считаю, важным отметить он не выдвигал исключительность этой методике для каждого пациента во всех случаях работы с окклюзией. Не использовал термин Нейромышечная Стоматология (NM Dentistry).

В 1971 году др. Дженкельсон основал компанию Myotronics Research Inc., целью которой были научные исследования в области НМ концепции, поиск и разработка нужной аппаратуры. В 1972 к компании присоединился инженер в области акустики и электроники Джон Радке( John C. Radke), он вскоре стал Директором Исследовательского отдела. Именно ему была поставлена задача разработать прибор, записывающий движения нижней челюсти при нейростимуляции. Это должен быть прибор, расположенный вне полости рта. Др. Дженкельсон считал, что любая аппаратура установленная на зубные ряды может повлиять на движения и, в конечном счете на положение нижней челюсти. Кинезиограф, который увидел свет в начале 80х, был первым электронным 3D-прибором для записи движения, скорости и положения нижней челюсти. Первый кинезиограф был отправлен в Стоматологический Университет Осаки в январе 1973. В октябре 1975 года были выпущены кинезиографы для использования в частных клиниках Японии, США и Италии. Позже, в 1978 году, добавился первый стоматологический электромиограф ЕМ-1 ENG.

Следует отметить еще одного доктора, специалиста в области протезирования беззубых пациентов Джеймса Карлсона(James E. Carlsson). Он использовал всё самое лучшее из теории Дженкельсона, объединил различные направления в диагностики и клиники, издал 2 книги. Одна из них, «Физиологическая окклюзия»(№7), была переведена на русский язык. Это было одно из профессиональных изданий, где российские стоматологи смогли проследить связь зубочелюстной системы с постурологическими аспектами нашего тела. Ссылки на эти книги можно встетить во многих наших научных диссертаций. Его Аккулайнер ( AccuLiner), прибор анализатор показал совсем иной взгляд на формирование протетической плоскости, открыл для наших специалистов HIP плоскость. На его основе уже предложены и выпускаются внутриротовые приспособления для анализа деформации зубных рядов, разработанные российскими врачами. Доктор Карлсон широко представлял свои научные взгляды, в 2000году выступал в институте LVI. Нейромышечная теория имела достаточный успех в США, её начали преподавать в известной школе постдипломного образования LVI в Лас Вегасе. Считается, что школа LVI имеет приоритетные права на преподавание основ Нейромышечной Концепции.

В 1981 году компанию Миотроник возглавили сыновья Дженкельсона. Др.Дженкельсон умер в 1987 году. Роберт Дженкельсон, издал в 1990 году первую книгу, посвященную основам НМ теории, позже опубликована вторая книга, посвященная постуральным основам. Сыновья продолжили дело отца и, как отмечает Боб Дженкельсон: “одним из важнейшим событием в его жизни является защита научной составляющей НМСтоматологии перед ADA и FDA”. Компания Миотроник продолжила разработку новых приборов и в настоящее время предлагает свою линейку диагностических приборов и различных приспособлений для работы в НейроМышечном концепте.

Интересно осозновать, что развитие НейроМышечного направления не стало выбором одной компании, а наоборот имело плодотворное научное продолжение в лице других фирм и специалистов. Джон Радке покинул Миотроникс в 1983году и присоединился к компании BioResearch Associates,Inc.. Компания была учреждена Чарльзом Вилсоном(Charles Wilson) и партнерами в 1966 году в городе Милуоки (Milwaukee). Доктор Вилсон работал на Стоматологическом факультете Университета Marquette в том же городе. Основными направлениями компании были разработка ирригационной системы WaterPik и клинические исследования, выполняемые по контрактам для крупных производственных компаний. В 1983 году Радке и Вилсон договорились реорганизовать компанию BioResearch для разработки и производства измерительной аппаратуры с использованием её в нейромышечном концепте. Так появились приборы семейства BioPak. Конечно, за основу были взяты прошлые разработки из Миотроникс, но это уже были значительно изменённые приборы,с новыми техническими характеристиками. А прибор JVA для вибрационного анализа ВНЧС на сегодняшний день не имеет аналогов в мире!

Как важно понимать, что объединение разных теорий, направлений, школ может придать новый импульс в развитии науки. Профессор Роберт Керстеин (Robert Kerstein), протезист по специальности, в ранние 90е годы изучал окклюзионную нагрузку с помощью программы Т-скан (компания TekScan,США).

Как вспоминает док. Керстеин: « Компютер занимал почти целую комнату!» Керстеин также с помощью электромиографа изучал влияние окклюзионных контактов на изменения активности электропотенциала мышц. Он многократно доказал, что после балансировки окклюзии, её нормализации с помощью компьтерной программы Т-скан, активность электропотенциала мышцы снижается в сторону улучшения свойств работы Синергии и Симметрии мышц зубочелюстной системы. Брент Томпсон(Brent Thompson) в 1997 году перешел из BioResearch в компанию Tekscan. Он был хорошо знаком с работой электромиографа BioEMG и предложил объединить её с аналитической программой Т-скан! Так появилась единственная в мире синхронизированная программа для одновременного анализа состояния мышц и окклюзии зубов! Огромная работа Р. Керстеина представлена в его книге (№8 ), посвященной компьютеризированному окклюзионному анализу. Док.Керстеин делает большой научный вклад, показывая значимость сбалансированной окклюзии для зубных протезов на современном развитии имплантологии. Он частый гость на российских конференциях и специализированных тренингах.

В России приверженцы Нейромышечной теории появились в начале 2000х годов. Как и в США, представители двух компаний Миотроникс и БиоРесёч начали свои теоретические и клинические семинары для российских врачей-стоматологов. Одним из сторонников и последователей идей школы LVI стал Константин Ронкин. Прекрасный лектор, знаток данного направления смог привлечь и обучить большое количество врачей. Его обучающие курсы имеют и в настоящее время высокий интерес.

Второе направление НМ теория получила благодаря усилиям профессора, док.мед.наук А.Б. Перегудова. На кафедре ортопедической стоматологии МГМСУ под руководством профессора, док. мед. наук И.Ю. Лебеденко была развернута серьезная научная работа в лечении и диагностики по НМ теории. Перегудов и его ученики провели множество различных научных экспериментов, некоторые из них можно отнести к открытиям в данной области. При университете был открыт специальный смотровой кабинет, базирующий на использовании инструментальных методов НМ диагностики. Научные работы неоднократно были представлены на различных Российских и Международных конференциях, опубликованы в специальной литературе. Многие исследователи (около 10 человек) смогли защитить свои научные работы в формате Кандидатской Диссертации.

Усилиями нескольких Российских компаний в Москве были подготовлены и проведены 6 ежегодных конференций в период 2007-2013 годы, посвященных Междисциплинарному подходу в стоматологическом лечении. Эти международные конференции объединили иностранных и отечественных специалистов на одной дискуссионной площадке: Карл Мешке, Садо Сато, Дж. Окисон, Алан Ландри, Перегудов А.Б., Антоник М.М. и другие.

В настоящее время в России практически отсутствует четкое отношение к НМ концепции, как и к инструментальным методам диагностики. Это направление не преподается в университетах и не развивается среди частных стоматологических учреждений. Пожалуй, найдется не более 5 человек на всю страну, умеющих провести полную диагностику и рекомендовать лечение по Нейромышечной концепции. 

Как сказал профессор А.Б.Перегудов: « Я работаю в академическом ВУЗе и преподаю студентам. А значит не имею права «принадлежать» какой-либо одной концепции. Я должен знать всё и выбирать лучшее для моих студентов, это относится и к Нейромышечной теории».

От автора: Я жил в Торонто(Канада) и Чикаго( США) в период с 2003 по 2011 годы, что позволило мне многократно участвовать в конференциях, мастер-классах компании BioResearch в городе Милуоки. Я глубоко изучал диагностику и лечение с помощью оборудования, разработанного этой компанией. Я участвовал в научных работах российских врачей-специалистов. Являюсь действующим врачом, консультирую и принимаю пациентов с помощью оборудования БиоПАК. Нейромышечная стоматология для меня не является каким-то отдельным направлением, отличным от принципов современной стоматологии. Я считаю, что Доктор Дженкельсон заложил основы Инструментального Метода Диагностики и Доказательной стоматологии.

Современные приборы от Нейромышечной Стоматологии могут объективно исследовать:

- ВНЧ сустав (сонограф, аппарат вибрационного анализа),

- мышцы ( ТЭНС, Электромиограф),

- окклюзионные контакты (компьютеризированная программа Т-Scan),

- позволяют анализировать протетическую плоскость (анализатор HIP плоскости, Aquliner),

-показывать все движения нижней челюсти в реальном времени и сохранять эти записи для сравнения (Кинезиограф).

Так вот у меня вопрос к читателям: «Если это Нейромышечная Стоматология, тогда что исследует, как диагностирует и чем занимается Традиционная стоматология?».

(в обзоре использовалась информация из личной переписки автора с участниками событий, о которых идет речь).

Список литературы:

1. Jankelson B, Radke JC. The myo-monitor: its use and abuse (I). Quintessence Int Dent Dig. 1978 Feb;9(2):47-52.
2. Dinham R. Treatment of tic doulourex with Jankelson myo-monitor. A case report. J Hawaii Dent Assoc. 1970 Jul;3(3):11-2.
3. Gourion GR. [A new occlusal concept: myocentric relation and the Myo-monitor]. Rev Fr Odontostomatol. 1971 Oct;18(8):995-1004.
4. Bessette RW, Quinlivan JT. Electromyographic evaluation of the Myo-Monitor. J Prosthet Dent. 1973 Jul;30(1):19-24.
5. Remien JC 2nd, Ash M Jr. "Myo-Monitor centric": an evaluation. J Prosthet Dent. 1974 Feb;31(2):137-45.
6. Jankelson et al, “Neural Conduction of the Miomonitor Stimulus”. J Prosthet Dent. 1975.
7. Джеймс Е. Карлсон, «Физиологическая окклюзия», Midwest Press, 2009.
8. Kerstein Robert B. “Handbook of Research on Computerized Occlusal Analysis Technology Applications in Dental Medicine”. IGI Global, 2015.